При самоконтроле международного нормализованного отношения результаты длительного лечения непрямыми антикоагулянтами лучше, чем при стандартном контроле. Результаты нового метаанализа.

 

Подготовил И.С. Явелов

 

 

Непрямые антикоагулянты (НА) пока не имеют альтернативы в случаях, когда необходима длительная профилактика тромбоэмболических осложнений, и обладают хорошо документированным эффектом при сохраняющейся мерцательной аритмии, наличии механических искусственных клапанов сердца, венозном тромбозе и тромбоэмболии легочной артерии. Их применение предполагает строгий контроль достигнутого уровня антикоагуляции, который осуществляется с помощью международного нормализованного отношения (МНО) [1]. Доля больных, у которых МНО находится в границах терапевтического диапазона, зависит от частоты определения показателя с коррекцией дозы препарата, если это необходимо: отмечено, что если данные мероприятия осуществляются ежемесячно, желаемое МНО поддерживается примерно в 50% случаев, в то время как при еженедельных определениях достичь желаемого можно у 85% больных [2,3].

Одним из способов улучшить качество лечения НА является самоконтроль МНО в домашних условиях с помощью устройств, позволяющих определять значения показателя в цельной крови [4]. Однако крупных исследований по сопоставлению эффективности и безопасности самоконтроля МНО и коррекции дозы НА (самостоятельно на основании заранее разработанных алгоритмов или после звонка в медицинское учреждение) со стандартным подходом к ведению больных (повторные визиты в клинику) проведено не было. Три мета-анализа небольших клинических испытаний не позволяли с уверенностью судить о преимуществе какого-либо из этих подходов [5-7]. Недавно появились результаты еще одного мета-анализа, включавшего наибольшее количество рандомизированных клинических исследований [8].

Цель изучения. Проанализировать накопленные факты об эффективности самоконтроля МНО и самостоятельной коррекции дозы препаратов у больных, получающих НА.

Методы. В электронных базах данных был проведен поиск результатов опубликованных и неопубликованных рандомизированных контролируемых исследований, выполненных с 1966 по 2005 гг. у взрослых и детей, в которых проводилось сравнение частоты тромбоэмболических осложнений и крупных кровотечений при самоконтроле МНО, самостоятельном подборе дозы НА (самоконтроль МНО и самостоятельное изменение дозы препаратов), контроле МНО и дозировании НА личным врачом, в специализированной клинике или в другом соответствующем подразделении (стандартное использование НА). Показания к применению НА значения не имели. Для анализа было отобрано 14 исследований, включавших в совокупности 3049 больных. Длительность наблюдения составляла от 2 до 24 месяцев.

Результаты. По совокупным данным при самоконтроле МНО общая смертность (отношение шансов [ОШ] 0,61; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,38-0,98), частота тромбоэмболических осложнений (ОШ 0,45; 95% ДИ 0,30-0,68) и крупных кровотечений (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,42-0,99) были достоверно ниже, чем при стандартном использовании НА. Наиболее выраженным оказалось преимущество сочетания самоконтроля МНО и самостоятельного изменения дозы НА: ОШ общей смертности составило 0,37 (95% ДИ 0,16-0,85), частоты тромбоэмболических осложнений – 0,27 (95% ДИ 0,12-0,59). При этом частота крупных кровотечений существенно не отличалась от стандартного подхода к использованию НА (ОШ 0,93; 95% ДИ 0,42-2,05).

Данные о доле больных со средними значениями МНО в пределах терапевтического диапазона имелись в 11 исследованиях. Во всех отмечено преимущество самоконтроля МНО. Имеющиеся факты не позволили сопоставить стойкость поддержания терапевтических значений МНО.

Среди больных, подходящих для включения в 8 из проанализированных исследований, 62% были исключены или приняли решение не участвовать. Среди больных, включенных в группы самоконтроля МНО, с задачей не смогли справиться 22% (от 9 до 43% в различных исследованиях). В основном это происходило из-за проблем с прибором, физических ограничений, проблем с посещением занятий, а также неудовлетворительными результатами обучения.

Выводы. По данным проведенного мета-анализа самоконтроль МНО улучшает качество лечения НА и по сравнению со стандартным подходом обеспечивает достоверное уменьшение риска тромбоэмболических осложнений, общей смертности и частоты крупных кровотечений. Самостоятельное изменение дозы НА приводит к более выраженному снижению риска тромбоэмболических осложнений и смерти ценой меньшего влияния на частоту крупных кровотечений. Вместе с тем очевидно, что самостоятельное мониторирование МНО у всех больных получающих НА, невыполнимо, и требует выявления и специального обучения потенциальных кандидатов, способных практиковать подобный подход. В настоящее время существуют рекомендации по самоконтролю действия НА и их самостоятельному дозированию [9].

 

 

 

Литература.

1.     Ansell J., Hirsh J., Poller L. et al. The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 204S-233S.

2.     Gottlieb L.K., Salem-Chatz S. Anticoagulation in atrial fibrillation: does efficacy in clinical trials translate into effectiveness in practice? Arch Intern Med 1994; 154: 1945-1953.

3.     Bernardo A., Halhuber C., Horstkotte D. Home prothrombin estimation. In: Butchart EG, Bodnar E, eds. Thrombosis, embolism, and bleeding. London: ICR Publishers, 1992: 325-330.

4.     Taborski U., Muller-Berghaus G. State-of-the-art patient selfmanagement for control of oral anticoagulation. Semin Thromb Hemost 1999; 25: 43-47.

5.     Odegaard K.J. Self-management in anticoagulation – a metaanalysis. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124: 2900-2903.

6.     Siebenhofer A., Berghold A., Sawicki P.T. Systematic review of studies of self-management of oral anticoagulation. Thromb Haemost 2004; 91: 225-232.

7.     de Sola-Morales Serra O., Elorza Ricart J.M. Portable coagulometers: a systematic review of the evidence on self-management of oral anticoagulant treatment. Med Clin (Barc) 2005; 124: 321-325.

8.     Heneghan C., Alonso-Coello P., Garcia-Alamino J.M. et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367: 404-411.

9.     Ansell J., Jacobson A., Levy J. et al. Guidelines for implementation of patient self-testing and patient selfmanagement of oral anticoagulation. International consensus guidelines prepared by International Self-Monitoring Association for Oral Anticoagulation. Int J Cardiol 2005; 99: 37-45.