Использование антикоагулянтов для приёма внутрь нового поколения у пациентов, получающихантитромбоцитарную терапию после острого коронарного синдрома: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролированных испытаний

Опубликован метаанализ испытаний новых принимаемых внутрь антикоагулянтов (ровироксабан, апиксабан, дабигатран) при остром коронарном синдроме (ОКС) [1]. Этот метаанализ дал комментатору основание для заключения: «для новых оральных антикоаглянтов в современном лечении острых коронарных синдромов места нет» [2].

Ниже следует перевод резюме публикации метаанализа [1]

«Предпосылки. Несмотря на получение двойной антитромбоцитарной терапии, у больных после острого коронарного синдрома (ОКС) сохраняется значительный риск тромботических событий. В связи с этим обсуждается роль принимаемых внутрь (оральных) антагонистовХа (анти-Ха) и прямых ингибиторов тромбина. Цель нашего исследования – оценить эффективность и безопасность оральныхантикоагулянтных агентов в сравнении с плацебо у пациентов, получающих аннтитромбоцитарную терапию после ОКС.

Методы. Осуществлён поиск в электронных базах данных для идентификации проспективных рандомизированных плацебо контролированных клинических испытаний в которых оценивались эффекты анти Ха или прямых ингибиторов тромбина у пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию после ОКС.

Оценки эффективности включали тромбоз стентов, общую смертность, и составную конечную точку – крупные (основные) ишемические события, тогда как определённые по TIMI крупные кровотечения были использованы, как конечная точка безопасности. Общую (конечную) клиническую пользу рассчитывали как сумму ишемических событий и крупных кровотечений.

Результаты. За период с первого января 200 г по декабрь 2011 г мы идентифицировали7 проспективных рандомизированных плацебо-контролированных клинических испытаний, соответствующих отвечавшим критериям исследования. И включавших 31 286 пациентов. На основании объединённых результатов использование антикоагулянтов для приёма внутрь нового поколения у пациентов, получающихантитромбоцитарную терапию после ЩКС ассоциировалось с драматическим увеличением крупных кровотечений (отношение шансов 3.03; 95% доверительный интервал [ДИ] 2.20-4.16; р < 0.001). Наблюдалось достоверное, но умеренное уменьшение риска тромбоза стентов или составных (суммы) ишемических событий без достоверного влияния на общую смертность. Не было премуществ у лечения оральнымиантикоагулянтными агентами нового поколения над плацебо в отношении общей (конечной) клинической пользы (отношение шансов 0.98; 95% ДИ, 0.90-1.06; р = 0.57).

Заключение. Использование анти Ха или прямых ингибиторов тромбина ассоциируется с драматическим увеличением крупныхкровотечений которое все ишемические достоинства пользу в отношении ишемических событий у пациентов, получающихантитромбоцитарную терапию после ОКС».

Background .Despite receipt of dual antiplatelet therapy, patients after an acute coronary syndrome (ACS) remain at significant risk for thrombotic events. The role of orally activated Xa antagonist (anti-Xa) and direct thrombin inhibitors is debate d in this setting. Our study objective was to evaluate the efficacy and safety of new-generation oral anticoagulant agents compared with placebo in patients receiving antiplatelet therapy after an ACS. Methods .Electronic databases were searched to identify prospective randomized placebo-controlled clinical trials that evaluated the effects of anti-Xa or direct thrombin inhibitors in patients receiving antiplatelet therapy after an ACS. Efficacy measures included stent thrombosis, overall mortality, and a composite end point of major ischemic events, while thrombolysis in myocardial infarction–defined major bleeding events were used as a safety end point. The net clinical benefit was calculated as the sum of composite ischemic events and major bleeding events. Results . For the period January 1, 2000, through December 31, 2011, we identified 7 prospective randomized placebo-controlled clinical trials that met the study criteria, involving 31 286 patients. Based on the pooled results, the use of new-generation oral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy after an ACS was associated with a dramatic increase in major bleeding events (odds ratio, 3.03; 95% CI, 2.20-4.16; P < .001). Significant but moderate reductions in the risk for stent thrombosis or composite ischemic events were observed, without a significant effect on overall mortality. For the net clinical benefit, treatment with new-generation oral anticoagulant agents provided no advantage over placebo (odds ratio, 0.98; 95% CI, 0.90-1.06; P = .57). Conclusion. The use of anti-Xa or direct thrombin inhibitors is associated with a dramatic increase in major bleeding events, which might offset all ischemic benefits in patients receiving antiplatelet therapy after an ACS.

Некоторые дополнительные сведения [3]

Новые антикогулянтные агенты, данные о которых вошли в метаанализ это ингибиторы фактора Ха ривароксабан (Ксарелто) и апиксабан, и прямой ингибитор тромбина дабигатран (Прадакса).

A.Komocsi и соавт. идентифицировали семь проспективных рандомизированных плацебо контролированных исследований, в которых были оценены эффекты ингибиторов фактора Ха и прямых ингибиторов тромбина у более чем 31000 пациентов, получающихантитромбоцитарную терапию после ОКС. Пять исследований были исследованиями по поиску дозы, в которых первичным исходом была безопасность, и два были крупными испытаниями 3-й фазы (APPRAISE-2 и ATLAS-ACS 2 TIMI 51).

Комментировал статью в журнале Архив внутренней медицины д-р A.V.Hernandez [2]. Он заключил: «польза [от новых антикоагулянтов] во многом устраняется наносимым вредом, поэтому их рутинное использование у пациентов с ОКС не оправдано».[3].

В комментарии A.V.Hernandez задаётся вопрос, не могут ли новые антикоагулянты быть полезными в некоторых специфических подгруппах (субпопуляциях) больных ОКС. Для ответа на этот вопрос нужны новые испытания.

Не известно, различается ли действие этих антикоагулянтов у больных нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда (ИМ) с подъёмамиST, ИМ без подъёмов ST. Нет данных об использовании новых антикоагулянтов у принимающих прасугрел или тикагрелор, у имеющих показания к длительному приёму антикоагулянтов (митральный стеноз, механический клапан в сердце, перенесенные инсульт или тромбоэмболия лёгочной артерии).

Источники

1. Komocsi A., Vorobcsuk A., Kehl D., Aradi D. Use of new-generation oral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome. Arch Intern Med 2012; DOI:10.1001/archinternmed.2012.4026.
2. Hernandez AV. No place for novel oral anticoagulants in current treatment of acute coronary syndromes.
Arch Intern Med 2012; doi:10.1001/2013.jamainternmed.293.
3. Nainggolan L. No place for new anticoagulants in ACS, says new review. www.theheart.org. September 25, 2012.