Артериальное давление и частота повторного ишемического инсульта у больных со стенозами внутричерепных артерий: ретроспективный анализ исследования WASID.

 

Blood pressure and recurrent ischemic stroke in patients with intracranial arterial stenosis: retrospective analysis of WASID trial.

 

Подготовил И.С. Явелов

 

 

Предпосылки. Современные рекомендации по лечению артериальной гипертензии предписывают поддержание АД ниже 140/90 мм рт.ст. для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений, включая инсульт, и не содержат каких-либо особых указаний для больных с инсультом в анамнезе [1].

Вместе с тем распространена точка зрения, согласно которой при наличии тяжелого стеноза артерий, кровоснабжающих головной мозг, целесообразно поддерживать более высокие цифры АД, чтобы не допустить возникновения или усугубления ишемии головного мозга, которая сама по себе способна привести к инсульту [1-5].

Чтобы оценить связь величины АД с частотой повторных ишемических инсультов был проведен ретроспективный анализ исследования Варфарин-аспирин при симптоматическом внутричерепном заболевании (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease – WASID) [6].  

Результаты. В рандомизированном многоцентровом двойном слепом исследовании WASID у 569 больных с симптоматическим стенозом внутричерепных артерий сопоставлялась эффективность и безопасность длительного применения варфарина и аспирина. Включались лица, перенесшие ишемический инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в ближайшие 90 суток. Необходимо было наличие стенозов крупных внутричерепных артерий (сонной, средней мозговой, позвоночной, основной) на 50-99% по данным ангиографии. Не включались больные с внечерепными стенозами сонных артерий, наличием источника сердечной эмболии, систолическим АД (САД) более 180 мм рт.ст. и/или диастолическим АД (ДАД) более 115 мм рт.ст.

Средняя длительность наблюдения составила 1,8±1,3 года. За этот срок исходно и каждые 4 месяца на плановых визитах определяли АД. Различные гипотензивные препараты получали 89% больных.

У 567 человек оценивали взаимосвязь усредненных значений САД и ДАД, полученных на протяжении всего исследования, с возникновением повторного ишемического инсульта. При этом частота инсультов у больных с усредненными значениями САД не выше 119 и ДАД не выше 79 мм рт. ст. сопоставлялась с частотой инсультов у пациентов с более высокими значениями показателей. Отдельно анализировались инсульты, произошедшие в области кровоснабжения стенозированной внутричерепной артерии.

При учете других факторов риска выявление повышенных значений САД и ДАД за время наблюдения было сопряжено с высоко достоверным увеличением риска возникновения повторного ишемического инсульта. При этом  статистически значимое различие отмечалось только для усредненных значений САД ³160 мм рт.ст. Риск повторного ишемического инсульта достоверно удваивался при значениях ДАД 80-89 мм рт.ст. и еще более возрастал при более высоких цифрах ДАД. Аналогичный результат был получен при учете инсультов в области кровоснабжения стенозированного сосуда, а также у больных со стенозами <70% . У больных со стенозами ³70% усредненный уровень САД не ассоциировался с частотой повторного инсульта, в то время как неблагоприятное влияние повышенного ДАД сохранялось. В подгруппе больных с задней локализацией стенозов (позвоночные артерии, основная артерия) риск повторного инсульта и инсульта в области кровоснабжения стенозированного сосуда оказался достоверно выше при более высоких усредненных значениях как САД, так и ДАД. При передней локализацией стенозов (сонная и средняя мозговая артерия) повышенный уровень САД и ДАД был сопряжен с возникновением повторного ишемического инсульта любой локализации,  в то время как при учете событий в области кровоснабжения стенозированного сосуда значение имел только повышенный уровень ДАД.

У больных с усредненными значениями САД >119 и ДАД >79 мм рт. ст. снижения риска повторного ишемического инсульта ни в одной из изученных подгрупп не отмечено. При повышенных значениях САД и ДАД не отмечено и снижения риска повторного ишемического инсульта в ближайшие 4 месяца после включения в исследование.

Выводы. У больных со стенозами внутричерепных артерий повышенное АД сопряжено с увеличением (а не снижением) риска инсульта, включая инсульт в области кровоснабжения стенозированного сосуда. Это факты свидетельствуют против распространенной практики поддерживать высокое АД у больных со стенозами внутричерепных сосудов, чтобы избежать гипоперфузии головного мозга.

 

Литература.

1.     Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al., for the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, the National Heart, Lung and Blood Institute, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2004. NIH publication No. 04–5290.

2.     Messerli F.H. Cerebroprotection by Hypertension in Ischemic Stroke. The Crumbling of a Hypothesis. Circulation 2007; 115: 2907-2908.

3.     Flemming K.D., Brown R.D. Jr. Secondary prevention strategies in ischemic stroke: identification and optimal management of modifiable risk factors. Mayo Clin Proc. 2004; 79: 1330-1340.

4.     Pendlebury S.T., Rothwell P.M.. Large-vessel atherosclerosis. In: Kasner S.E., Gorelick P.B., eds. Prevention and Treatment of Ischemic Stroke. Philadelphia, Pa: Butterworth Heinemann; 2004.

5.     Rothwell PM, Howard SC, Spence JD. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease. Stroke 2003; 34: 2583-2590.

6.    Turan T.N., Cotsonis G., Lynn M.J., et al ; for the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Trial Investigators Relationship Between Blood Pressure and Stroke Recurrence in Patients With Intracranial Arterial Stenosis. Circulation 2007; 115: 2969-2975.