Комментарии Н.А. Грацианского
Седьмой доклад Объединенного Национального Комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления (США) - JNC (ОНК)-7
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII). Summary of Main StatementsОпубликован Седьмой доклад Объединенного Национального Комитета (ОНК) по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления (США) [1, 2]. Пересмотр предыдущего доклада (JNC-VI, 1997) потребовался в связи с накоплением данных закончившихся в прошедшие годы крупных рандомизированных исследований антигипертензивных вмешательств. Основной толчок для коррекции подходов к лечению гипертонии дало исследование ALLHAT, результаты которого обусловили важнейшее положение нового доклада ОНК о предпочтительности тиазидных диуретиков по отношению к другим анигипертензивным агентам [3].
Новое в докладе ОНК-VII - прежде всего изменения в классификации уровней артериального давления (АД) (табл. 1). Ранее называвшееся нормальным, - хотя и "высоким нормальным", но все же нормальным - давление 120-139 (систолическое) или 80-89 (диастолическое) мм рт ст признано прегипертонией. Стадии 2 и 3 гипертонии объединены в одну стадию 2, к которой относится АД, равное или превышающее 160 (систолическое) или 100 (диастолическое) мм рт ст. Первое изменение подчеркивает значимость и необходимость коррекции даже минимального отклонения АД от нормального уровня (≥120/80 мм рт ст), второе указывает на то, что АД 160 (систолическое) или 100 (диастолическое) - уже крайняя, последняя стадия его повышения.
Прегипертония – основание для изменения образа жизни (табл. 2). Лекарства следует использовать только при наличии так называемых «вынужденных» показаний к их применению (табл. 3), например, при стенокардии, сердечной недостаточности и т.д.
Так как у большинства людей с гипертонией, особенно в возрасте старше 50 лет, при снижении систолического АД до целевого уровня, снижается до своего целевого уровня и диастолическое давление, первичной целью предложено считать достижение целевого систолического АД. Целевым признано АД менее 140/90 мм рт. ст. У больных с диабетом или заболеванием почек – менее 130/80 мм рт. ст.
Главное положение доклада – о приоритете тиазидных диуретиков в лечении гипертонии. Диуретики признаны средствами, с которых следует начинать лечение, и которые должны быть обязательной составляющей многокомпонентного антигипертензивного вмешательства.
В основных таблицах (см. табл. 1 и 3) доклада и на рисунке, на котором представлен алгоритм лечения гипертонии, содержатся рекомендации к применению 6 групп лекарств – диуретиков, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов рецепторов к ангиотензину, блокаторов кальциевых каналов (антагонистов кальция), и антагонистов альдостерона. Обоснования для использования этих средств получены в рандомизированных контролированных исследованиях с клиническими конечными точками (табл. 3). Кроме того, в докладе есть таблицы – списки лекарств, вообще применяемых в антигипертензивной терапии. В них, кроме конкретных представителей уже упомянутых групп, перечислены еще и альфа-блокаторы, прямые вазодилататоры, средства центрального действия. Из широко пропагандируемых в России лекарств в докладе вообще никак не упоминается моксонидин (его нет не только среди средств, для которых есть какие-то, определенные на основании соответствующих контролируемых исследований «вынужденные» показания, но и списке лекарств центрального действия). То же относится и к другому активно внедряемому в России лекарству – небивололу – его просто нет даже в таблице, в которой перечислены разные бета-блокаторы.
Ниже представлены резюме, таблицы и рисунок, содержащие основные положения Доклада ОНК (JNC) - VIII.
У людей старше 50 лет систолическое артериальное давление, превышающее 140 мм рт ст, является гораздо более важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем диастолическое давление.
Начиная с АД 115/75 мм рт.ст. с возрастанием АД на каждые 20/10 мм рт.ст. риск сердечно-сосудистых заболеваний удваивается. Риск развития гипертонии на протяжении оставшейся жизни у человека с нормальным АД в возрасте 55 лет составляет 90%.
Люди с систолическим АД 120-139 мм рт.ст. или диастолическим АД 80-89 мм рт.ст. должны рассматриваться как люди с "прегипертонией". Для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний у них необходимо изменение образа жизни, улучшающее состояние здоровья.
В качестве лекарственной терапии у большинства больных с неосложненной гипертонией должны использоваться тиазидные диуретики, отдельно сами по себе, или в комбинации с лекарствами других классов. Однако определенные состояния с высоким риском гипертонии являются установленными ("вынужденными") показаниями для применения в качестве начального лечения представителей других классов антигипертензивных лекарств. (ингибиторов ангиотензин конвертирующего фермента, блокаторов рецепторов к ангиотензину, бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов).
У большинства больных требуются два или более антигипертензивных средства для достижения целевого уровня артериального давления (менее 140/90 мм рт.ст. или 130,80 мм рт.ст. у больных диабетом или хроническим заболеванием легких).
Если артериальное давление превышает целевое более, чем на 20/10 мм рт.ст., следует рассмотреть целесообразность начала терапии двумя агентами средствами, одним из которых должен быть тиазидный диуретик.
Самая эффективная терапия терапия, назначенная квалифицированным врачом (клиницистом) позволит добиться контроля артериального давления (гипертонии) только в случае достаточной мотивации больных. Мотивация возрастает, если больные уже имеют положительный опыт общения с конкретным врачом и доверяют ему. Сочувствие создает доверие и является мощным мотиватором.
Таблица 1.
Классификация артериального давления и методы его контроля у взрослых.
| Начальная лекарственная терапия | |||||
| Классификация артериального давления | Систо-лическое давление(мм рт.ст.) | Диастолическое давление (мм рт.ст.) | Изменение образа жизни | Без «вынужденных» показаний | С «вынужденными» показаниями (cм. табл. 2) |
| Нормальное | <120 | и <80 | Поощрять | Антигипертензивные лекарства не показаны | Лекарства, которые следует принимать по имеющимся "вынужденным" показаниям ‡ |
| Прегипертония | 120–139 | или 80–89 | Да | ||
| Гипертония, стадия 1 | 140–159 | или 90–99 | Да | Тиазидный диуретик для большинства. Могут быть рассмотрены ИАПФ, АРА, ББ, БКК, или комбинации. | Лекарства, которые следует принимать по "вынужденным" показаниям.‡ Другие антигипертензивные средства (диуретики, ИАПФ, АРА, ББ, БКК) при необходимости. |
| Гипертония, стадия 2 | ≥160 | или ≥100 | Да | Комбинация из двух лекарств для большинства † (обычно тиазидный диуретик и ИАПФ, или АРА, или ББ, или БКК). | |
† Комбинированная терапия должна начинаться с осторожностью при наличии риска ортостатической гипотензии.
‡ Целевое АД у больных с хроническим заболеванием почек или диабетом следует лечить до < 130/80 мм рт.ст.
ББ - бета-блокаторы, ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, АРА - антагонисты рецепторов к ангиотензину, БКК - блокаторы кальциевых каналов
Таблица 2
Изменения образа жизни для устранения гипертонии * †
| Изменение | Рекомендации | Примерное снижение систолического АД |
| Снижение веса (массы тела) | Поддерживать нормальный вес (индекс массы тела 18.5-24.9 кг/м2 | 5-20 мм рт. ст. на 10 кг снижения |
| Питание в соответствии со схемой DASH** | Питание должно быть богатым фруктами овощами и маложирными молочными продуктами с уменьшенным содержанием как насыщенного, так и общего жира | 8-14 мм рт. ст. |
| Уменьшение потребления натрия с пищей | Потреблять не более 100 ммоль натрия (2-4 г натрия или 6 г хлорида натрия) | 2-8 мм рт. ст. |
| Расширение физической активности | Регулярная аэробная физическая активность (например, быстрая ходьба по крайней мере 30 мин в день большую часть недели). | 4-9 мм рт. ст |
| Умеренность в потреблении алкоголя | Ограничить потребление алкоголя Для большинства мужчин максимум 30 мл этанола в день (т.е. около 700 мл пива, 300 мл сухого вина, 90 мл ~ 40? виски или водки), для женщин и мужчин с небольшой массой тела максимум – 15 мл этанола в день. | 2-4 мм рт. ст |
* Для уменьшения общего сердечно-сосудистого риска следует прекратить курить.
† Действие этих изменений зависит от «дозы» и длительности применения и у некоторых людей может быть даже более выраженным
** DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) – «Диетические подходы к устранению гипертонии» – система питания с повышенным содержанием фруктов и овощей, способствующая снижению АД, что было продемонстрировано в рандомизированном, контролированном исследовании [4].
Таблица 3
"Вынужденные" показания для применения конкретных групп антигипертензивных средств.
| Показания при состояниях | Рекомендуемые лекарства | Доказательная база (клинические исследования, обосновывающие выбор лекарства, рекомендации) | Диуретик | ББ | ИАПФ | АРА | БКК | ААльдо. |
| Сердечная недостаточность | + | + | + | + | + | Рекомендации АКК/ААС по сердечной недостаточности, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES | |
| Перенесенный инфаркт миокарда | + | + | + | Рекомендации АКК/ААС по ведению больных после инфаркта миокарда, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS | |||
| Высокий риск коронарной болезни | + | + | + | + | ALLHAT, HOPE, AANBP2, lIFE, CONVINCE | ||
| Диабет | + | + | + | + | + | Рекомендации НФП-АДА, UKPDS, ALLHAT | |
| Хроническое заболевание почек | + | + | Рекомендации NFK, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK | ||||
| Предупреждение повторного инсульта | + | + | PROGRESS | ||||
"Вынужденные" показания к применению антигипертензивных средств основаны на достоинствах, выявленных в исследованиях, в которых изучалось влияние этих средств на исходы заболевания (outcome studies) или на имеющихся клинических рекомендациях (руководствах). Воздействие на состояние, которое является "вынужденным" показанием к применению конкретного средства, осуществляется параллельно воздействию на артериальное давление.
ББ - бета-блокаторы, ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, АРА - антагонисты рецепторов к ангиотензину, БКК - блокаторы кальциевых каналов, ААльдо - антагонисты альдостерона. НФП – Национальный почечный фонд (США). АДА - Американская диабетическая ассоциация. АКК/ААС - Американские коллегия и Ассоциация кардиологов.
- JNC 7 Express. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 03-5233. May 2003.
- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
- The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or CCB vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-2997.
- Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Me. 2001; 344: 3-10.